БЮДЖЕТЪТ НА ЗДРАВНАТА КАСА Е КОМПРОМИС

Бюджетът не отразява по никакъв начин заложените здравни реформи

Подготовката и приемането на нов бюджет на здравната каса е свързвано със сериозни очаквания и надежди както от работещите в системата на здравеопазването, така и от населението. Бюджетът на касата трябва да представлява пресечна точка на интересите на потребителите, които очакват по-добра организация на медицинското обслужване и по-високо качество на предлаганите здравни услуги; на лечебните заведения и медицинските специалисти, които очакват по-справедливо възнаграждение за техния труд; възможности за обновяване на материалната база, въвеждане на нови здравни технологии и съвременна високоефективна апаратура.
 
Възможностите за увеличаване на приходите

в здравната каса са крайно ограничени. Параметрите за приходната част на бюджета са ясни и не се очаква значително нарастване на публичните средства за здравеопазване през тази и следващите години. Публичните разходи за здравеопазване като дял от БВП са около 4%. Запазването на сравнително нисък дял на публичните средства за здравеопазване не само не позволява развитие на здравеопазването, но и е определящ фактор за влошаване на качеството на обслужване и намаляване възможностите за оказване на адекватна и равнопоставена медицинска помощ, не създава възможности за мотивация на медицинския персонал и особено за повишаване на неговата квалификация.
 
В проекта на Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за 2016 г. предвиденото увеличение на приходите е незначително - 2.7%, или със 129.2 млн. лв. повече от предходната година. Нарастването е главно за сметка на увеличени приходи от осигурителни вноски около 65%. В същото време разходите за здравеопазване за сметка на населението непрекъснато се увеличават. По данни на Световната банка 60% от здравните услуги се плащат от джоба на болните, а само 40% - от обществените фондове (НЗОК, министерството и болниците). Държавата продължава да внася за децата и пенсионерите, които боледуват най-често, три пъти по-малко от осигурените в частния сектор. Според данните на НЗОК този контингент е около 60% от всички осигурени и за него се отделят не по малко от 70% от ресурса на касата.
 
Представеният проект е разработен, без да се отразят  изискванията на нормативната законова уредба

по която трябва да се провежда дейността на касата през 2016 г.
В законопроекта се предлага след като утвърдят необходимите документи от МЗ и НЗОК, да се пристъпи към подготовката на бюджет, който ще отразява изискванията на приетите изменения на законите за здравното осигуряване и за лечебните заведения.

По тези причини определяме бюджет на НЗОК за 2016 като бюджет на компромиса

Какво не е отразено в проекта?

1. Липсва пакетът от документи, необходим за подготовката на бюджета на НЗОК.
Не е подготвен от Министерството на здравеопазването и представен на надзорния съвет цялостният пакет от документи, който да урежда дейността на осигурителната система в съответствие с приетите изменения в законите за здравното осигуряване и за лечебните заведения. Предстои  да се утвърдят най-малко 10 наредби, без които не може да се работи по бюджета: наредба за основен и допълнителен  пакет, правила за определяне на обемите, методики за остойностяване и закупуване на услуги, правила от НЗОК за разпределяне на обемите по РЗОК, правила за планиране, договаряне и закупуване, правила за закупуване от НЗОК по изпълнители и т.н. Това са задължения на министъра и на надзорния съвет на НЗОК, за които има определени срокове. 

2. По мнение на експерти разделянето на болестите на два пакета няма да промени съществуващата практика в здравеопазването.
Очакванията, че ще се предложи сериозна диференциация на клиничните пътеки в предложената за обсъждане наредба, не се оправдават. Реално от наличните около 320 клинични пътеки от основния в допълнителния пакет са пренасочени не повече от 20%. Общият брой на клиничните пътеки намалява от сегашните 311 на 262, като по-голямата част са изведени от болничната в доболничната помощ във вид на амбулаторни процедури. Счита се, че с разделяне на болестите в два пакета (основен и допълнителен) има реален риск да се насочат основната част от наличните ресурси към основния пакет. Тяхното заплащане се предвижда да е изцяло за сметка на касата, за което е поет ангажимент  от здравния министър към обществото. За ефекта от това разделяне не са направени предварително необходимите актюерски разчети, които да позволят да се отчетат и ограничат рисковете. Въвеждането на новата практика  предполага да се задълбочи паричният натиск върху пациентите по допълнителния пакет. Налага се да се вземат драстични мерки да не се допуснат корупционни практики и да се ограничи тенденцията голяма част от пациентите с ограничени финансови средства да не могат да ползват качествена медицинска помощ.

3. Проектът за бюджет не е е построен на база на актюерски разчети.
Продължава практиката направените предложения в бюджета да не са обосновани с предварителни разчети. Не са направени, както споменахме, разчети за финансовото осигуряване на основен и допълнителен пакет. Не са подготвени разчети за разходите, които трябва да се направят с използването на новата високотехнологична апаратура (киберножове, линейни ускорители и др.), която влезе през последните години. Има опасност, ако това не се направи, въпреки голямата инвестиция и добрите намерения да не се ограничи лечението на наши граждани в чужбина.

4. С особена важност при разпределението на средствата е наличието на областна и на национална здравна карта с изяснени параметри. Предвидено е в областите, в които броят на леглата за болнично лечение надвишава конкретните потребности, определени от Националната здравна карта, НЗОК да сключва договори с лечебни заведения за болнична помощ или техни обединения, избрани по критерий и ред, определени с наредба на министъра на здравеопазването. Без този документ РЗОК не могат да направят разпределение на обемите дейности по изпълнители, така както се предвижда в проекта. Всичко това не позволява да се подготви бюджет, на основата който да се определи съдържанието на пакета от здравни услуги, гарантиран от бюджета на НЗОК.

5. Липсват механизми за ограничаване на свръхпотреблението на здравни услуги, и то главно болнични. Липсата на регулация  поставя болниците в екстремални условия, като в най-тежка ситуация са общинските болници. Месечният разход на НЗОК за болнична помощ през 2013 г. е около 130 млн. лв., за тази година се очертава да не е по-малко от 150 млн. лв.. Това води до задлъжняване на болниците към доставчици и формиране на допълнителни дефицити в НЗОК. Подобно е и с осигуряването на необходимия ресурс за лекарства за лечение на злокачествени заболявания.

5. Предлагат се сериозни промени в контролната дейност на касата. Липсата на ефективен контрол се определя от липсата на нормативна уредба, която да го регламентира, и недостатъчното ниво на развитие на информационната система и наличието на своевременна и структурирана информация. Разпокъсаността и различното подчинение на контролните звена не позволяват да се ползва информация от всички участници в контролния процес. Освен това липсва реален обществен контрол и прозрачност върху разпределението и разходването на средствата за болнична помощ.

6. От години се отлага приемането на  нормативен акт, с който да се определят ясни правила за реда и начина на медицинското обслужване на здравно неосигурените и за финансирането на тази дейност. Обслужването на тези лица води до натрупване на дефицити в лечебните заведения и ощетява здравно осигурените. Извършването на тяхното здравно обслужване е оставено главно на болниците, които, изпълнявайки своя медицински дълг, трупат нови задължения, които очакват по-късно да се възстановят или "опрощават".

7. Липсва  система за анализ и оценка на резултатите от дейността на здравната система общо и по равнища. Няма методика и практика, по която да се отчита ефективността от дейността на лечебното заведение. Въпреки очевидната неефективност от работата на системата и потребността от нейната оптимизация не са разработени и въведени като нормативно изискване критерии за оценка на ефективността от използването на публичния ресурс, за обвързване на предоставения ресурс с изисквания за достигане на определено качество и стимули за повишаването му.

8. Очаква се касата да приключи годината с финансов дефицит, за погасяването на който в проектобюджета не са предвидени средства. Отчетът за изпълнението на бюджета на НЗОК показва отрицателното бюджетно салдо към 30.09.2015 г. в размер на около 65.8 млн. лв.
 
9. Освен това здравната каса има натрупани задължения към публични фондове в Европейския съюз още от 2007 г. Дълговете в края на юни 2015 г. са в размер на около 146 млн. лева. Разчетите показват, че до декември ще достигнат 176 млн. лева. В условията на дефицит НЗОК покрива само просрочените суми. Забавените плащания към тези фондове са причина все по-често да се отказва на български пациенти лечение в чужбина.

10. Отново не е изяснен редът и източникът за погасяване на задълженията на болниците. Проблемът със задлъжнялостта на държавни и общински болници е хроничен и размерите, в които се поддържа, са значителни. По данни на МЗ техните задължения са около 400 млн. лв., голямата  част от които са на държавни болници. Сериозен е и размерът на просрочените задължения - почти 150 млн. лв. през 2014 г. Тази тенденция се запазва и през 2015 г. Това създава реална опасност погасяването на тези средства да е за сметка на предвидените за 2016 г. средства за болнична помощ, което ще дебалансира системата допълнително.
 
Предложеният за обсъждане бюджет не дава отговори на тези и много други въпроси от финансов и организационен характер. Липсата на решения не позволява да се осигури финансовата стабилност на касата, без която не може да се извършва така очакваната реформа на здравната система. По тези причини нашето мнение е, че предложеният бюджет е бюджет на компромиса. Какво ще решат депутатите е тяхна отговорност.