Дата: 31.08.2020

Автор: Проф. д-р Григор Димитров, главен директор „Осигурителни отношения“ в БСК и член на Надзорния съвет на НЗОК

Прочетено: 559

Тази пандемия ни даде много уроци и породи много размисли. За много действия и бездействия на законодатели и управляващи, а и на нас, които мълчаливо или с привидно съгласие приемахме много решения, всички сега плащаме висока цена. Цената за сигурността и защитата на нашия живот. Първо, защото здравеопазването дълги години не беше, а и не е главен приоритет на държавата. Приоритет бяха магистрали, самолети, саниране и т.н. Не, че те не са важни, но грижата за здравето на хората трябва да е безспорно на първо място.

Разглеждането на проблемите, свързани с реформирането и развитието на здравната система, се определя от съвременните изисквания към нея: обществено доверие, солидна легитимност, политическа адекватност, публична откритост, гражданска и политическа отчетност и т.н. Например, последствията от липсата на достъпност и адекватност на предоставяните здравни услуги не може да се разглеждат изолирано, защото оказват сериозно влияние върху политическите и особено върху социално-икономическите процеси в обществото. Рисковете от подобно поведение поставят под сериозно напрежение всички останали обществени системи, включително и с особен акцент е негативното влияние върху политическата система.

Анализът на съществуващата практика показва, че един от основните наши грехове при реформирането на здравната система е акцентирането върху отделни краткосрочни приоритети, доминирането на популистки цели и идеи, свързани с политически пристрастия, които в повечето случаи подменят и/или деформират набелязаните стратегически цели. Заедно с това, главно поради преследването на популистки цели, прибързано се предлага „нова“ философия на организацията и управлението на здравната система, без да се извърши необходимият предварителен анализ за разполагаемите финансови и кадрови ресурси, на нагласите и очакванията на обществото. По тези причини приеманите документи за реформи в управлението на здравеопазването и последващите действия се характеризират с липса на взаимна обвързаност, приемственост и последователност, недостатъчна прозрачност и отсъствие на консенсусно начало при разработката им. Подобен подход доведе до негативното отношение на обществото към провежданите реформи в здравеопазването, до ниска ефективност на системата, плодовете на което понасяме в тези тревожни дни.

Равихрилата се пандемия ни дава и ще ни дава много житейски уроци и поражда много размисли. За много действия и бездействия сега обществото плаща висока цена. Държавните болници бяха оставени без нужни за тяхното развитие инвестиции, разчиташе се, че бизнесът ще направи частни инвестиции, ще разкрие нови болници, и той го направи. Но държавата изостави своите болници. Рухнали са и общинските болници, и много областни болници, с ключево значение за населението, на които сега възлагаме „с голи ръце“ да посрещнат пандемията. За съжаление, те не разполагат с необходимата апаратура, с нужния и подготвен медицински персонал, а базата е морално остаряла.

Подценихме и електронизацията на здравната система. Отлагаха се и се обжалваха безконечно търгове, какви ли не причини се даваха за това да се отложи електронизацията на системата. Ако имахме електронни рецепти, досиета и карти, поведението на системата и защитата на гражданите в тази критична ситуация щеше да е различно. Държавата фактически се е оттеглила от управлението на системата, абдикирала е от тази важна и присъща за нея дейност. Възприетата от някои политици теза за “лошата държава”, за гостодстващи пазарни механизми доведе до дефицит на държавност в организацията и управлението на здравния сектор.

За поредна година не беше осигурено значително увеличаване на публичните средства за здравеопазване, чийто размер като дял от БВП достига 4,6%, при 9,6% за ЕС. С най-високи дялове от БВП, изразходвани за здраве, са Франция - 11,5%, и Германия - 11,3%. В другия край на скалата са Румъния и България, които имат най-ниските нива на дела от БВП, съответно - 5,1% и 4,6%. В тази група са Латвия и Литва - и двете по 6,3%. Швейцария е с най-голям дял от 12,3%. В този смисъл, внушението на управляващите, че държавата непрекъснато субсидира здравноосигурителната система, като „налива“ средства в нея, е несъстоятелно. Напротив - установи се трайна негативна тенденция на съотношението между публични и частни разходи за здравеопазване - през 2002 г. (началото на реформиране на системата) то е било 61% към 39%, и достига до 51% към 49% през 2019 г.

Деформирана е структурата на бюджета на Касата. В преобладаващата част от страните от ЕС бюджетът за болнична помощ е между 18 и 27 на сто, а при нас за 2020 г. за болнична помощ са заложени около 50 на сто от общите разходи. Делът на средствата за лекарства в страните от ЕС се движи от 13 до 21-22 на сто. При нас са 28-30 на сто. Подценихме ролята на извънболничната помощ и на профилактиката. От години за нея се осигуряват само 11%, докато в страните от ЕС за тази дейност се отделя не по малко от 20-25%.

От години се забелязва и една друга една крайно негативна тенденция. С редица свои актове и действия управляващите създават условия да се нарушава предначението, философията и основни принципи на дейността на осигурителните фондове. Известно е, че техният финансов ресурс се формира за сметка на вноските на осигурените лица, а разходите слудва да са предназначени само за нуждите на осигурените лица. Разширяването на обхвата на лицата, извън осигурените, за които да се ползват средства от здравноосигурителните фондове, нарушава основни принципи на осигурителната система и създава недоверие в лицата, които съвестно правят осигурителни вноски. Здравната каса сега финансира не само лечението на осигурените, а на всички български граждани, независимо от това осигурени ли са, или не. Това е морално, но не е справедливо за осигурените лица. За неосигурените лица средствата, разходвани за тяхното лечение, трябва да се привеждат от Държавния бюджет в Касата, но на практика не се случва. Структурата на разходите на Касата убедително и категорично показва, че размерът на здравноосигурителните вноски за осигуряваните от държавата лица – пенсионери, деца, ученици и студенти и др., не съответства на разходите, които се правят за тяхното медицинско обслужване. Това е най-рисковата група здравноосигурени лица по отношение на заболеваемостта, за която се изразходват не по-малко 60% от бюджета на здравната каса, докато размерът на внасяните за тях средства е около 35% от бюджета на касата. Този подход продължи и за 2020 г. - средната месечна здравноосигурителна вноска за цялата тази група е около 29.70 лв., а вноската за осигурените от реалния бизнес е около 85.7 лв.

Въпреки големия обществен интерес и очевидната потребност от спешни мерки, липсва държавна политика и конкретни действия за намаляване на броя на здравнонеосигурените лица. Липсва механизъм и условия за финансовото осигуряване на медицинското обслужване на тези лица, а лечението им продължава да се извършва за сметка на средствата на здравноосигурените лица. По тези причини финансовото състояние на много от здравните заведения е критично, акумулират се непрекъснато голям брой задължения към доставчиците на лекарства, консумативи и материали.

При създалата се ситуация от първостепенно значение е да се осигури стабилност и устойчивост на бюджета на Здравната каса до края на годината. Всички знаем, че той се определя от реално направените вноски от лицата, които работят, а сега се очаква безработица в големи размери. По тези причини е необходимо да се изготвят варианти за осигуреността на бюджета на НЗОК в зависимост от размера на обхвата на очакваната безработица – песимистичен, реалистичен, оптимистичен. В тях да се отчетат възможностите на работещите и на работодателите от различните отрасли и дейности да плащат осигурителни вноски. При този подход ще знаем какво можем да очакваме и какви приходи ще постъпят в касата. Очевидно е, че бюджетът на Касата в сегашната ситуация ще бъде силно ограничен във възможностите си да достигне предвидените равнища. Лечебните заведения също трябва да знаят в тази ситуация какво ще получат и това ще им позволи да си направят свой бизнес план за работа в необичайна обстановка, да предвидят как ще оцелеят, как ще работят, как ще се финансират. Решаването на въпросите за финансирането на лечебните заведения и на извънболничната помощ трябва да е в две посоки. Първата е всички разходи в болничната и извънболничната помощ, които са свързани с борбата с коронавируса, да бъдат за сметка и да се поемат от Републиканския бюджет. Това са извънредни разходи, които не са предвидени в бюджета на Здравната каса. Те трябва да се компенсират отделно от различни източници, например, от фондове за извънредни ситуации и аварии.

Решаващото условие за ефективна работа на здравеопазването е широка и всеобхватна електронизация на цялата система, като неразделна част от електронното правителство. Развитието на електронно здравеопазване е основен инструмент за осигуряване на ефективно функциониране на здравната система, особено при настоящите кризисни условия.

Не на последно място, обществото подцени ролята и значението на медицинските кадри. Сега оценихме и преоценихме тяхното място в нашия живот. Допуснахме много лекари да получават обидно ниски заплати, не въведохме стандарт за минимална заплата и достойно възнаграждение за лекар и сестра. Младите лекари, а и ценни и изградени специалисти, заминаха за чужбина. Същото е с медицинските сестри. Създаде се ситуация, при която не задържахме здравните специалисти и те намериха друг начин да работят и да се осигуряват. А сега, въпреки това неглижиране, отново лекари и медисински сестри са на предната линия - въпреки риска за тяхното здраве, обслужват хората в тази критична ситуация. 

След като отмине пандемията ситуация, едно от първите неща, които трябва да се направят, е да подредим къщата на здравеопазването в България. Необходима е структурна реформа, а не преподреждане на отделни нейни части. Належащо е да направим реален план за кризисни ситуации, осигурен с резерви от държавния бюджет. Защото не бива да се заблуждаваме, че на десетина години, а и по-малко настъпват подобни събития, за които нямаме нито сериозен план, нито сериозни социални буфери, нито нужната организация и подготовени медицинските специалисти.