КОЙ ДА ОСТАНЕ НА ПАЗАРА НА БОЛНИЧНИ УСЛУГИ?

Aртикулираното от началото на мандата намерение на управляващите да ограничат броя на болниците, с които Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) сключва договори и плаща за извършените медицински услуги, определено е едно от най-обсъжданите в медицинската и пациентската общност.

НЗОК на теория покрива почти целия възможен пакет услуги и клиниките, които не са нейни партньори, ще трябва да разчитат само на плащания в брой от частни пациенти – една почти имагинерна възможност, ако срещу нея стои безплатната или с малко доплащане алтернатива на покритото от касата лечение. Дори в най-големите частни клиники в момента основните приходи са по линия на НЗОК – в някои случаи те заемат 90%. Логиката на съществуването на около 400 болници, които имат договор със здравната каса, е напълно законосъобразна – според здравните закони парите трябва да следват избора на пациента къде да се лекува. В същото време има цели региони, в които няма болница, и струпване на множество специализирани, многопрофилни и университетски клиники в най-големите градове.

"Затварянето" за здравната каса на практика трябва да засегне болниците в големите градове.

Защо е трудно това да се случи?

Държавата е играч на пазара – тя е най-големият собственик на болници – университетски и многопрофилни, със смесена с общините собственост. На практика здравната каса е единственият източник на средства и за чисто общинските като собственост лечебни заведения, а от държавния бюджет отново се планира субсидия за 50 болници в труднодостъпни и слабо населени райони.

Освен че е основен конкурент на частните клиники, самата държава продължава да субсидира няколко ведомствени болници – чрез Министерския съвет и няколко министерства допълнителни средства получават Правителствена, Военна, Транспортна и МВР болница. В допълнение точно здравното министерство решава дали част от приходите на държавната клиника да отидат за реинвестиции, увеличаване на заплатите, покриване на дълговете. Причината е, че в бордовете на болниците се назначават представители на държавата, които се сменят при всяка смяна на политическия кабинет.

През последните месеци това е и основният фокус на здравното министерство – спешна смяна в управлението на най-големите болници. В повечето случаи усилията за реставрация на познати от миналото кадри се срещат със стачки на медицинските екипи и вървят трудно. За съжаление директорите и мениджмънтът на клиниките не се избират и оценяват по качество на услугата, брой излекувани пациенти, ниска смъртност или каквито и да било медицински и финансови критерии. Основната причина някой да е в борда на болницата в повечето случаи е неговата партийна принадлежност и нищо повече.

Субектът, който определя правилата на работа – медицински стандарти, изисквания за апаратура и персонал и проверява дали всяко лечебно заведение отговаря на изискванията, отново е държавата. Здравното министерство приема с наредби всички тези условия, то оценява болниците и в крайна сметка то ги и одитира и контролира за изпълнението на медицинските и финансовите изисквания.

За отпадането на 17 болници от пазара през миналата година причина са изискванията за брой лекари и медицинска апаратура, наложени от здравното министерство.  

Тези изисквания са и причина за свръхнаемане на персонал, тъй като са изключително тромави – например за вътрешно отделение с 10 легла са необходими ни повече, ни по-малко от шест лекари на трудов договор. Това е причина и за добре развития пазар на труда – повечето лекари работят на поне две или три места, особено в провинцията.

Длъжен си ми

В момента задълженията на държавните и общинските болници към доставчиците са около половин милиард лева, като около 100 млн. от тях са просрочени. От март според разпоредбите на Търговския закон клиниките трябва да сключват договори по Закона за обществените поръчки (ЗОП), по силата на които трябва да се разплащат в рамките на 60 дни. Досега разплащането беше в рамките на поне една година и отсроченото издължаване е едно от условията с голяма тежест при работа с болниците. Ясно е, че спазването на 60-дневният срок е по-скоро изключение. В края на тази година обаче се очаква задлъжнялостта на публичните клиники да нарасне още повече, тъй като здравната каса няма достатъчно средства и ще се разплаща само за 65% от дейността им. Голяма част от университетските и областните болници са във фактически фалит или са свръхзадлъжнели и ако дълговете не се преструктурират, този процес ще се задълбочи.

В същото време никой не води отчет какви са проблемите на частните клиники, като се очаква те да са на печалба или това да е проблем на собственика им. Тъй като получават обществен ресурс от здравни вноски, болниците нямат право да си избират доставчици без търгове и конкурси по ЗОП. Така се оказва, че най-големият възложител на обществените поръчки в България е не някоя администрация или държавна фирма, а "Токуда болница София".

Притесненията на частния сектор

Всички тези условности и пряката конкуренция с държавата, която е собственик на лечебни заведения, които работят като държавни структури с много персонал и без особено високи изисквания към качеството, поставят частните лечебни заведения в ситуацията да трябва да чакат решение за бъдещето си.

В пряка конкуренция с държавна болница в един и същи регион обикновено частната би спечелила в надпреварата за млад екип, учтиво отношение, съвременни начини на лечение и апаратура. Но ако държавен служител трябва да пише критериите и да избере едната от двете болници, е съмнително на чия страна ще застане правото да сключва договор със здравната каса. Ако такъв подбор има, вероятно засегнатите ще заведат дела срещу държавата или здравната каса.

Самият процес на отсяване трудно може да се случи и преди държавата да е взела мерки да преструктурира, слее или закрие наличните болници, които са нейна собственост.  Частният сектор има малък дял в броя легла - едва 13% от тях са в него -  5799 легла от общо 44 811 към края на 2012 г. Частните клиники не заемат и съществен дял в пациентите по линия на здравната каса - само 18%, или общо 315 845 пациенти, са преминали през клиники, които не са собственост на държавата и общините, през миналата година. Частните болници от дълго време са встрани от етикета - те са частни и печелят, защото приемат само леки случаи. Част от тях са в графика на линейките за прием на инфаркти и инсулти, почти всички имат спешни отделения и реанимации и е ясно, че ако болницата приема само леки случаи, пациентите ще я избягват.

Как обаче държавата ще реши въпроса със стотината частни и 300 държавни и общински болници, предстои да видим.