ПРОФ. ГРИГОР ДИМИТРОВ: ЗДРАВНАТА СИСТЕМА Е В ИНСТИТУЦИОНАЛНА КРИЗА

Докато здравеопазването ни е раздирано от поредните скандали, страната ни се намира в навечерието на евентуално ново управление. А то носи надежди и за подобряване на положението на лекари и пациенти. От парламентарната трибуна нужда от здравна реформа заявиха и почти всички партии още в първия си работен ден. Кои са най-големите недостатъци на сегашната система и какво може да се направи, за да се коригират в интерес на обществото, попитахме проф. Григор Димитров. Той е главен директор в Българска стопанска камара, бил член в Надзорния съвет на НЗОК, преподавател е във Висшето училище по застраховане и финанси, както и част от екипа на ВУЗФ Лаб.

- Проф. Димитров, кои са основните предизвикателства в здравеопазването, които трябва да реши една бъдеща реформа?

- Едно от основните предизвикателства пред реформата в управлението на здравеопазването е да се преодолее утвърдилото се мнение, че държавата е приела изцяло неолибералния модел за управлението на здравната система. Това на практика показва, че държавата фактически се е оттеглила от управлението на системата, "абдикирала" от управлението на тази дейност.

- Не подкрепяте ли тезата на служебния министър, че здравеопазването е чисто икономическа дейност?

- Не. Здравето е обществено благо, а не стока, поради което държавата трябва да е основен и отговорен регулатор на процесите и на взаимоотношенията е тази сфера. Към това може да се прибави факта, че в резултат на възприетата философия за оттегляне на държавата, тезата за "по-малко държава" в здравеопазването доведе до оттегляне и без да изпадаме в краен негативизъм, до дезертиране на държавата от нейните конституционни и социални ангажименти и отговорности. Тезата на определен кръг експерти и възприета от някои политици и управляващи за "лошата държава" доведе до дефицит на държавност в организацията и управлението на здравния сектор.

Утвърди се разбирането, че в здравната система трябва да се въведе тотално класически пазар на здравни услуги и да се разчита на него автоматично да се реши всички проблеми на осигурителната система и на общественото здраве. Подцени се разбирането, че Министерството на здравеопазването е институцията, която олицетворява държавата в тази система и неговата роля и отговорности са изключително високи. На министерството конституционно се възлага да управлява и да провежда действия за развитие на здравната система и да носи отговорност за състоянието на общественото здраве.

- Какви са последиците?

- По тези причини се утвърди практиката дейността в здравната система да не се регулира, да не се управлява, да не се анализира и да не се отчита ефекта от инвестирането на постоянно увеличаващите се публични средства и заплатените за сметка на населението огромни средства за здраве. Затова имаме достатъчно основания да считаме, че в системата на здравеопазването е налице управленска и институционална криза.

- В какво се изразява тази институционалната криза?

- Един от големите дефекти на провежданата реформа е, че тя се ограничи и се концентрира само в сферата на здравното осигуряване, без да се внесат съществени промени във организацията, управлението и финансирането на държавните органи и техните сателити – агенции, институти, регионални звена и т.н. Все още размера на тяхната субсидия не се поставя в зависимост от резултатите и качеството на тяхната работа. А един от основните критериите при определяне на размера на тяхното финансиране следва да бъде приносът им за повишаване на качеството на медицинската дейност и резултатите от обслужването на населението. Честата смяна на министри утвърди практиката на постоянни реформи в министерството, освобождаване на утвърдени специалисти, понякога и по политически причини. В тази ситуация не се създават условия за приемственост, за продължаване на работата по признати добри идеи и начинания, за формиране на така дефицитния управленски кадрови потенциал в тази чувствителна сфера. Рисковете от подобен подход се измерват с усещането за несигурност, очакване на нови кадрови промени, блокира се за месеци работата на ключови структурни звена, забавят се договори и обществени поръчки, поети ангажименти се забавят и/или провалят, нарушава се ритъма на установената комуникация с други ведомства и особено с регионалната мрежа. Това има определена " цена" – потърпевши и ощетени са тези, които със своите данъци издържат тази система и очакват да се подобри качеството и обхвата на тяхното здравно обслужване.

- В този контекст как седи здравната каса?

- Ако не настъпи съществена законова промяна в принципите и практиката на управление на НЗОК, която да осигури реално трипартитно управление, системата ще се одържавява все повече с всички познати през последните години последствия от това. Промените трябва да се осъществят така, че НЗОК да се утвърди като обществена институция, управлявана на трипартитен принцип от тези, които осигуряват средствата и които реално да представляват участниците в нея. Въпреки, че сега НЗОК носи отговорност за финансовото осигуряване на здравноосигурителния пакет в интерес на всички осигурени, в рамките на определения от парламента бюджет, голяма част от решенията за съдържанието и за промените в пакета се взимат от министерството на здравеопазването, често и без съгласуване с касата.

- Например?

- НЗОК е задължена да сключва договори с всички доставчици на здравни услуги, които отговарят на основните стандарти, определени от МЗ. Даването на правомощия за упражняване на лечебна дейност обаче се прави по решение на министъра, отново без знанието на управлението на касата, често в средата на годината и в рамките на приетия бюджет за годината. Подобна е и практиката на разрешения от министерството за разширяване и за разкриване на нови дейности на съществуващите лечебни заведения, за даване на съгласия за нови нива на компетентност и т.н. Всичко тези решения имат финансова "цена" и се отразяват върху възможностите да се поемат и осигурят финансово в рамките на приетия бюджет. От това произтичат допълнителни финансови проблеми, които подлагат на риск финансовата устойчивост на системата.

Министерството понякога регламентира дори работата на отделни звена на касата, без да има правно и друго основание за това. В много случаи, чрез своите представители или директори на дирекции от централата на министерството, на базата на техния пост, се възлагат задачи, включват се служители в работни групи, "привикват" в министерството, и всичко обикновено без знанието и съгласието на управителя на касата. Често се предлагат и прекарват решения, които очевидно не са в интерес и във възможностите на бюджета на касата. Тази практика създава усещането да се счита,че дейността й е одържавена, създава се впечатление, че касата е дирекция или обособено звено в структурата на министерството.

- Как си обяснявате, че досега няма решение на тези проблеми?

- Разпокъсаността и разминаването на ролите и отговорностите между НЗОК, МЗ и МФ трябва да намерят решение. Логично възниква въпросът има ли интереси този въпрос да се отлага и да не се решава въпреки неговата актуалност. Обществена тайна е, че с малки изключения, отношенията между министър и управител на касата не отговарят на правилата и практиката за съвместно колегиално управление на тази невралгична система, въпреки, че и двамата са посочени и избрани по правило по предложение на управляващото мнозинство в парламента.

- Доколко добре успява да се справи Надзорният съвет на НЗОК като ръководен орган в една такава ситуация?

- Друг проблем са правомощията на Надзорния съвет. Въпреки, че работи по приети правила на работа, той е натоварен да взема решения по огромен кръг от въпроси, често без липсата на възможност да се запознае обстоятелствено с тях, да ги осмисли в реално време, да се запознае с огромната информация, с която е затрупан. И всичко това е свързано с въпроси, по които трябва да се вземат решения с голяма значимост за системата. Надзорният съвет концентрира своите усилия да изпълнява функции на оперативен управителен орган, който разпределя ресурси, поема често функциите на Управителя по оперативното управления на системата и на районните здравни каси. Всички действия на Управителя се определят с решения на НС. Това в определени случаи е и удобна позиция да се избягва носенето на отговорност. Не са редки случаите когато неговата дейност се определя с директни указания, становища и мнения на министъра, които често са в противоречие с интересите на касата. Налагат се отвън и кадрови решения, с политическа окраска. Забравя се, че Управителят на касата в сегашната ситуация е политическо лице, на което са възложени големи отговорности от Народното събрание. Отсъствието на необходимата нормативна уредба, която да гарантира самостоятелност в действията му не създава стабилност в поведението му и спокойна обстановка при осъществяване на неговата дейност.

- Какви са полезните ходове?

- Управлението на НЗОК трябва да съответства на обществения характер на институцията, като се запази, развие и утвърждава принципът на трипартитното управление. За целта трябва да се осигури реално трипартитно управление на здравноосигурителната система, което да спазва утвърдените негови принципи и да отговаря на реалния принос на страните във финансирането на системата. Управлението на НЗОК да се извършва заедно от управител и подуправител, като единият от тях е медицинско лице, а другият е икономист, финансист, юрист. Управителят и Подуправителят на НЗОК да се избират чрез публичен конкурс организиран и проведен от Надзорния съвет. За своята дейност те да се отчитат пред Надзорния съвет. Председателят на надзорния съвет да се избира от членовете на надзорния съвет на ротационен принцип. Правилно ще е броят и съставът на участниците в органите на управление на НЗОК и правилата за управление на касата да се определя на основата на реалния принос на всяка от страните.

- Нужни ли са структурни промени в самата здравна каса?

- Повишаването на ефективността на работа на осигурителната система е свързано и с издигане ролята и отговорностите на регионалните звена. Това предполага да се внесат съответни промени в правата, задълженията и отговорностите на регионалните структури, на основата на децентрализация и предоставяне на функции от централата на НЗОК на РЗОК. За целта предлагаме да се обособят 6 регионални структурни звена, вместо съществуващите 27, които се доказаха като през последните години като неефективни, формални и пасивни звена, разполагащи с голям персонал. На регионалните структури следва да се делегират права, задължения и отговорности, които позволяват да се обособят като звена, които реално да могат да управляват дейността на регионалната осигурителна система и да носят отговорност за качеството на обслужването на осигурените лица на съответната територия. Подобен подход изисква ръководителите на регионалните звена да се назначават само след публичен конкурс, провеждан от Надзорния съвет, при привличане на представители на местната общественост и медицинските специалисти. Полезна е практиката за управлението на подобни звена да се въведе изискването за мандатност. С оглед осигуряване на максимална прозрачност и привличане на местната общественост към регионалните структури предлагаме да се изградят Консултативни съвети, в които да се включат представители на осигурените лица, на местните синдикати, работодатели, съсловни и пациентски организации. Считам, че посочените и други подобни мерки могат да създадат условия персонала в системата на НЗОК да се намали с не по-малко от 50%, като реализираната икономия от средства за възнаграждения на персонала да се пренасочи само за увеличение на възнагражденията на служителите и за финансиране на дейности, свързани с електронизация на системата.

- Винаги се възлагат големи надежди на е-здравеопазването, но защо все още то липсва?

- Развитието на електронно здравеопазване е основен инструмент за осигуряване на ефективно функциониране на здравната система. Въвеждането му позволява да се предоставя все по-пълна медицинска информация на здравните специалисти. Това ще доведе до пълноценно лечение и съответно до по-кратък срок за лечение както и до по-висока работоспособност на хората в активна трудова възраст. Проблемът обаче е доколко политици, управляващи и медицинското съсловие у нас имат воля и желание електронното здравеопазване да се въведе е особен приоритет и да заработи така, както в останалите страни от ЕС. Извършеният одит от Сметната палата за извършената десетгодишна работа по внедряване на електронно здравеопазване показва, че "действията на институциите могат да бъдат определени като неефективни". В одита се подчертава, че реализацията на предвидените програми за електронизация на системата е затруднена от слабости и пропуски в дейността на МЗ, НЦОЗА и НЗОК. Констатирано е, че липсва нормативна уредба за същността и организацията за осъществяване на електронното здравеопазване, националната здравно-информационна система и съставните им части. Въпреки многобройните декларации и постановки в различни програмни и други документи електронното здравеопазване не се разглежда като неотделима и важна част от здравната реформа. На тази стратегическа по важност дейност не се разчита да се решат много наболели проблеми със оптимизирането на финансовия ресурс на системата и осигуряването на по-добра и качествена грижа за здравето на населението. Очевидно е, че има интереси това да не се случи.

- Въвеждането на електронното здравеопазване е свързано и с прозрачността, има ли такава според вас в системата?

- Прозрачността за използването на публичния ресурс изисква да се създаде практика периодично да се обсъждат и да се запознава обществото с анализи и информация за извършените разходи за здравното обслужване на различните групи осигурени лица, за приоритетите и възникналите проблеми в медицинското обслужване, както и за резултатите от него. Липсата на подобен подход и последователност в работата за неговото провеждане, както и отсъствието на информация за цената на реформата, която трябва да поеме бюджета и обществото и за времето, през което трябва да се реформира системата, пораждат хаотичност, необмисленост и недоверие към предложенията за промени в здравната система.

За осигуряване на максимална прозрачност и доверие към системата на всяко осигурено лице да се предостави ясна и точна информация за дейността на здравната каса, за нейните проблеми, за търсенето и прилагането на нови решения за подобряване на медицинското обслужване. Всяка година министърът на здравеопазването, избраният от парламента управител на касата, трябва да докладват пред парламента и НСТС за настъпилите промени в здравния статус на населението, постигнати с бюджета за здравеопазване, с който системата е разполагала. Ако няма промени се очаква да обясни причините и да посочи начините това да се промени. Тези резултати да бъда достояние на обществеността, а не са се свеждат до отчетни доклади, с които формално се запознават определен кръг политици.

- Смятате ли, че има някакво значение общественото мнение?

- Да, но през последните години по вина на управляващите не се осигурява необходимия диалог за консолидиране на обществото за провеждане на радикална реформа в здравеопазването. Предлаганите решения, които се отнасят до функционирането на здравната система не се базират на достатъчно широк и достъпен обществен и експертен дебат. Трябва откровено да се заяви на обществото каква е финансовата обезпеченост на и гарантирания от Касата пакет от здравни услуги. Това разбира се има политическа цена и носи съответните рискове за управляващите. Необходимо е да се обясни ясно и точно какво при вноска от 8 на сто и минимален размер на трансфера за най - рисковата група от обществото, може да се поема изцяло от касата и какво трябва да се доплаща от пациента. За пациента, който прави вноски няма "маловажни" и "важни" заболявания. Той си плаща да бъде лекуван, но трябва да знае какво гарантира касата за неговото лечение.. Оттам нататък трябва да се освободи територия за допълнително здравно осигуряване/застраховане. Тази дейност може да стане по лично желание на гражданите в различни фондове и застрахователни дружества. Въвеждането на нов модел за здравно осигуряване е свързано със създаване на условия за постигане на обществен консенсус, преди да започне реформа на системата на здравеопазване, по важни въпроси. В обществената дискусия е необходимо да участват всички заинтересовани страни – работодатели, синдикати, представители на държавата, на медицинското съсловие, пациентските организации и др. За да подкрепи тази реформа, всеки един от нас и обществото, като цяло, трябва да бъде информирано за това какви промени се предлагат, каква ще е цената им и каква ще е ползата от тях за всеки български гражданин.