НАКЪДЕ ОТИВА БОЛНИЧНАТА ПОМОЩ СЛЕД 20 ГОДИНИ РЕФОРМИ В СИСТЕМАТА НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ

На 9 юли тази година се навършиха 20 години от публикуването на Закона за лечебните заведения. Този закон промени кардинално икономическата дейност в системата на здравеопазване. Това е добър повод да се оцени изминатия път, да се направи равносметка и да се погледне напред. Още повече, че никой в последните десетина години не се опита да направи по общ анализ на твърде противоречивата ситуация, създала се в здравеопазването и в частност в болничната помощ.

Системата на здравеопазване е обособена,международно координирана и държавно регулирана структура. Същността на функционирането й е извършването на специфична икономическа дейност, базирана на знание. Тя създава уникални продукти, свързани еднозначно с всяко лице, което се превърне в неин потребител. Спектърът на продуктите се състои от наименования на болести, диагностични и терапевтични процедури др. Те са прецизно дефинирани, унифицирани за цял свят, кодирани и подредени в Международната класификация на болестите. В последното й 10–то издание кодовете са повече от 150 000. Системата на здравеопазване се базира на процеси, управлявани от правоспособни специалисти. Основните изисквания към производството й са разширяване спектъра и количеството на произвеждани продукти. Основни характеристики на потреблението е нарастващата персонална консумация на все по-разнообразни и скъпи продукти. Към това трябва да се добави бързо нарастващия обем от знания и непрекъснатото развитие на използваните технологии. Функционирането на тези процеси изисква осигуряването на нарастващи ресурси, които обществото не може да осигури. Затова всяка държава търси свое решение на това непреодолимо противоречие, позволяващо да се отчитат във времето настъпващите промени и да се компенсират по предвидим начин.

Отчитайки тези обективни процеси, ООН в приетия през 1966 г. Международния пакт за икономическите, социалните и културните права /Пакт/(ратифициран 1976 г.) записва следното в Чл. 12:

1. Държавите - страни по този пакт, признават правото на всяко лице да постигне възможно най-добро състояние на физическо и душевно здраве.

2. Мерките, които държавите - страни по този пакт, ще вземат, за да се осъществи напълно това право, трябва да включват и мерките, необходими за:

d) създаването на условия, които да осигурят на всички медицинска помощ и медицинско обслужване в случай на болест.

Тук специално трябва да се посочи трансформирането на социалния аспект в смисъл на благополучие, съдържащ се и в определението на СЗО за здраве. Така състоянието на здраве се свързва само с отделно лице и е вече с измерими характеристики. Социалният аспект се приема като задължение на държавата да осигури с наличните ресурси възможните условия за реализация на правото на така предифинирано състояние на здраве.

В Забележките от общ характер под №14 на Комитета по икономическите, социалните и културните права на ООН(Двадесет и втора сесия от 2000 г. ) са развити изисквания към чл.12 от Пакта, включително за медицинската помощ. Указано е, че правото на здраве във всички негови форми и на всички нива съдържа взаимосвързани основни елементи, точността на прилагане на които зависи от условията, съществуващи в една или друга държава-членка. Посочени са следните основни характеристики на медицинската помощ за оценка на реализацията на право на здраве:
а)  Наличност.  
b) Достъпност.  Достъпността има четири взаимно свързани аспекта:  

i) недискриминация:

ii) физическа достъпност:  

iii) икономическа достъпност (достъпност от гледна точка на разходите):

iv) достъпност на информацията: 
с) Приемливост. 
d)  Качество.  

Така към 2000 г. може да се приеме, че съществува международно утвърдена рамка за това, каква е структурата на системите за здравеопазване, какви са характеристиките им и кои са критериите за оценка на функционирането им.

Изходното ми разбиране е, че системата на здравеопазване в настоящия си вид е обективен резултат от създадените, приложени и действащи в момента в Република България нормативни актове. С цел минимизиране на субективността, ще се придържам към официално съществуващи факти и данни, свързани предимно с нейното функциониране.

Конституцията на Република България е приета през 1991г. Съгласно Чл. 5. (1) Конституцията е върховен закон и другите закони не могат да и противоречат.

(4) Международните договори, ратифицирани по конституционен ред, обнародвани и влезли в сила за Република България, са част от вътрешното право на страната. Те имат предимство пред тези норми на вътрешното законодателство, които им противоречат.

Следователно с приемането на Конституцията

1. Правото на всяко лице да постигне възможно най-добро състояние на физическо и душевно здраве и

2. Задължението на държавата да осигури на всички медицинска помощ и медицинско обслужване в случай на болест,

произтичащи от Пакта, се признават за част от вътрешното право и са с предимство пред вътрешното законодателство. Държавата изпълнява частично задължението от Пакта като медицинска помощ и медицинско обслужване са посочени в чл. 52.(1) на Конституцията. Но правото на всяко лице на най-добро състояние на физическо и душевно здраве не е изрично формулирано в нея.

До 2004 г. у нас са утвърдени 3-те най-значими устройствени закона на системата за здравеопазване. Но при приемането им не се дефинира правото на здраве на всяко лице, съгласно Пакта. Като „случаен пропуск“ не присъстват характеристиките на медицинската помощ, както и конкретизираните задължения на държавата за нейното реализиране. Всичко случило се в изминалите 20 години е резултат от този изначален „дефект“.

Управленската част на системата на здравеопазване извърши значима по обем нормотворческа дейност. В 244 броя на ДВ бяха публикувани няколко хиляди изменения на основните закони, разпределени по години както следва:

Написаха се стотици наредби. Основен акцент бе трансформирането на съществуващата изпълнителна част на системата на здравеопазване в лечебни заведения, разделянето на финансирането й чрез обособяването на НЗОК и създаването на съсловни организации. Част от следващите действия бяха въвеждане на медицински стандарти, създаване на механизми за дефиниране на компетентност на лечебните заведения и акредитация, здравна карта, здравна стратегия и др.

Икономическата и медицинската дейност в болничната помощ се регулират чрез документа НРД. Реализираният чрез него механизъм на заплащане чрез клинични пътеки /неопределяем нито от икономическа, нито от медицинска гледна точка продукт/ по договорени цени /името много точно отразява липсата на икономически обоснован механизъм за тяхното определяне/ между представители на НЗОК и БЛС и потвърдени от МЗ/структури, които не произвеждат тези продукти и не носят отговорност за нищо, свързано с характеристиките на очакваните от потребителите продукти/ аз не мога да разбера. Но той има и други измерения, които са по-съществени от посочените.

В целия си обем тази нормативна дейност и отделните нормативни актове като такива не отчитаха както обективния характер на действащите икономически и социални процеси, посочени по-горе, така и възприетите като норма от международната общност граници, в които те да се управляват. Поради принципната невъзможност да се направи икономическа оценка на въздействието, съгласно изискванията на ЗОАРАКСД от 2011г. и за ЗНА от 2016 г., всички нормативни актове са приети в нарушение на законовите изисквания. Като последица от действието на нормативните актове се натрупва, най-меко казано, противоречива съвкупност от резултати, които никой не анализира и оценява, независимо от императивните изисквания на ЗНА.

Очертават се няколко времеви интервала, в които се постигнаха няколко конкретни резултата. Първоначално добронамерено и с ентусиазъм започнаха промените. След това започна да се прекроява медицинската дейност - въведоха се на медицински стандарти, нива на компетентност, изискване за един трудов договор, финансови ограничения и др.

За 2008 година повече от 2000 колеги от специалностите с най-всеобхватни компетентности – вътрешни болести, обща хирургия и педиатрия се ограничиха до дейността си във вторите си тесни специалности. Като последица нараснаха рязко нуждите от тесни специалисти, падна икономическата ефективност, ограничи се достъпа на пациентите извън областните градове до специализирана помощ и др. Но най-големият проблем е изчезването на възможността в системата за здравеопазване да се персонализира отговорността за пациент с няколко заболявания – специалистите работят съобразно стандартите и алгоритмите на клиничните пътеки. По данни на СОББ за 38 болници през 2011 г. вида на клиничните пътеки, по които те работят намаля с 26%, а при 7 от тях с повече от 50% при липса на промяна в разполагаемите ресурси. Закриха се около 20 болници и много отделения в останалите. Освободените като брой легла от малките градове се структурираха в частните болници в няколко големи града. Така общия брой на леглата остана постоянен.

Направи се опит посредством здравната карта да се въведат видове легла по специалности, макар и с частичен успех, защото тя бе отменена. Но отново бе приета и този път резултата е постигнат.

В последните години се преминава почти изцяло към финансово управление. Заедно с комулативното действие на промените в предходните години започна разширяваща се невъзможност на болничната система да се справя в създадените нормативни условия. Рязко се усилиха проблемите в общинските болници, но вече са изправени пред непреодолими проблеми и областни болници. И тук е мястото да отбележим какво се случва с медицината и икономиката в здравеопазването от извършваните промени.

Към 2014 г. поне 10 области не отчитат ревматологични пътеки за поне 3 последователни години, когато тази специалност можеше да се покрива от вътрешни болести. Пловдивска област отчита 28 пъти повече хоспитализирани пациенти с диабет от Кюстендилска област на 100 000 жители при сравнително еднаква честота на срещане на заболяването.

Интерес представляват 2 от отчетените клинични пътеки в специалността гастроентерология. Няма медицинска причина за трикратното увеличение в едната, като те са в компетенциите на големите болници.

Те представляват интерес и по следната причина. При увеличение на средствата за болнична помощ от 2015 до 2018г. с 358 млн. лв. /23.5%/ първите двадесет болнични лечебни заведения са увеличили използвания ресурс от 606 млн. /39.7%/ до 804 млн./42.7%/, т.е. 198 млн.лв. /55.5% от увеличението/.

При последните 150 болнични заведения тези промени са следните: увеличава се използвания ресурс от 70 млн. /4.6%/ до 77 млн. /4.1%/, т.е. 7 млн.лв. /2% от увеличението/.

                Като интегрален индикатор за случващото се в системата на здравеопазване и в частност болничната помощ може да се използва степента на съвпадение между промените в Паритета на покупателната способност ($) /СЗО/с предотвратимата с медицински интервенции профилактика смъртност/Инфостат/.

За съжаление в България се получава парадоксален резултат, свързан с получаване на обратен ефект от използваните финансови ресурси/последица от неотчитане действието на обективни механизми/.

От казаното по-горе е видно, че най общо развитието на болничната помощ в системата на здравеопазване е към все повече нови (ре) форми и все по-малко съдържание (медицина и икономика). Имаме нарастващо несъответствие между обективно съществуващите социални и икономически условия и нормативно изградената в тях система за болнична помощ. В частност, зад настойчивото обвързване на продуктово недефинирана икономическа дейност с финансиращи механизми се вижда единствено и само по-голямо целенасочено прехвърляне на финансовите ресурси към определени структури и дейности. В така параметризираната здравна система като последица се усилва действието на увеличаващи се и излизащи от контрол деструктивни процеси. Няма обяснение неизпълнението на изискванията на ЗНА в частта за изготвяне на икономическа оценка при влошаването на много показатели за структурата и функционирането на системата на здравеопазване. Предлаганите миналата година финансови модели не засягат грешната икономическа конструкция на системата на здравеопазване и обосновано не бяха приети при обсъждането. При представянето им подобно становище изразиха представителите на СЗО и съобщиха, че е предоставен на МЗ следния доклад  “WHO comments on the proposed health insurance reform in Bulgaria”, който не стана публичен. Независимо от всичко казано по-горе основното мото остана за „по-качествено здравеопазване“.

До това заключение води дори използването само на по един критерий за всеки от основните компоненти на системата на здравеопазване, посочени по-горе:

• Държавните структури в лицето на изпълнителна, съдебна и законодателна власт нямат цел и план, както и реални действия за превръщане на императивни изисквания към системата на здравеопазване в нейна същност. Няма нито една пълна оценка на въздействието при приемане на нормативните документи в системата на здравеопазване, съгласно задължителните изисквания на Закона за нормативните актове както и последващи оценки на въздействието след тяхното въвеждане.
• Управленската част на системата на здравеопазване (МЗ, НЗОК и БЛС) в своите устройствени и разпоредителни документи няма формулирана системообразуваща цел. Като резултат поставянето на надеждни медицински диагнози, провеждането на ефективни терапии и осигуряването на качествено медицинско обслужване не са и няма да как да бъдат обединяващи дейности за интересите на всички, имащи отношение към функционирането на системата на здравеопазване.
• Изпълнителната част на системата на здравеопазване(лечебните заведения), разположена на значима част от територията на страната, все повече ограничава своята дейност. Основни причини за това са нормативно определения начин на структуриране и функциониране на лечебните заведения, непрекъснатото създаване на ограничителни режими на мястото на вече съдебно отхвърлените, намаляването на разполагаемите ресурси, на първо място кадрови и др. В малка част от големите градове се развива високотехнологична медицина. Вече е очевидно, че процесите на ограничен технически напредък не могат да заместят прогресиращата териториална деградация в системата на здравеопазване и нарастващото неизпълнение на нейните социални функции.
• За милиони пациенти става все по-невъзможно да достигат до нужната медицинска помощ, включително медикаменти и медицински изделия, поради финансови, географски и административни бариери или от изчезващ капацитет на лечебните заведения. Като последица от ограничителните режими все повече ще се увеличава делът на случаите с напреднали заболявания, изискващи на пъти повече ресурси, включително и от самите пациенти.
• За лекарите, медицинските специалисти и работещите в болничната помощ субективното обвързване на икономическата дейност с финансиращите механизми доведе до увеличаващи се разлики в заплащането, достигащи стотици пъти, като за медицинските специалисти то е унизително ниско. Честите нормативни промени създадоха атмосфера на несигурност и непредвидимост за бъдещето. Като резултат извън големите градове се засилва развитието на много тежка кадрова криза и силно изразени диспропорции между различните специалности.

Краят на това развитие е предвидим - постепенното превръщане на системата на здравеопазване от система, осигуряваща медицинска помощ във финансово разпределяща, с намаляваща медицинска дейност в нея. Това е процес на превръщане на една икономическа единица в система-зомби (икономически „безсмислена“ система, изразходваща все повече външни за нея ресурси, в случая обществени, в интерес на все по ограничен кръг от хора – в случая пациенти и работещи), при което се унищожават икономическите ресурси.

автор: д-р Радко Велков - организационен секретар на Сдружение на общинските болници в България