За поредна година не се предвижда значително увеличаване на публичните средства за здравеопазване, чийто размер като дял от БВП достига 4,5%, при 8-11% в редица държави-членки на ЕС.
Правителството прие бюджета на НЗОК за 2020 година. Започнаха и преговорите по НРД 2020. Какви са възможните политики, зад финасовите параметри, ще има ли повече пари за заплати на лекари и сестри догодина, попитахме проф. Григор Димитров. Той е член на Надзорния съвет на НЗОК. Главен директор в БСК и преподавател във ВУЗФ.
Проф. Димитров, НС на НЗОК прие проектобюджета на Касата за 2020 година, какъв е той според Вас?
- Основните параметри на бюджета са вече известни! В приходната част са предвидени допълнителни средства спрямо закона за 2019 г. в размер на 394,7 млн. лв. Голямата част от тези средства са в резултат на увеличената минимална работна заплата, увеличението на пенсиите, по-големия размер на средния осигурителен доход, увеличаването на заплатите в бюджетната сфера. За поредна година не се предвижда значително увеличаване на публичните средства за здравеопазване, чийто размер като дял от БВП достига 4,5%, при 8-11% в редица държави-членки на ЕС. Запазването на сравнително нисък дял на публичните средства за здравеопазване не позволява да се извършат сериозни промени в качеството на обслужване и оказване на адекватна медицинска помощ.
Не се създават възможности за мотивация и задържане на медицинския персонал и особено за повишаване на неговата квалификация. Онова, което прави впечатление е, че за поредна година структурата на проектобюджета на Касата за 2020 година възпроизвежда не само структурата на бюджета за 2019 г., а и таза за предходните години. Няма някакви съществени изменения.
По същество, отново се узаконява статуквото за разходите от последните години. В преобладаващата част от страните от ЕС бюджетът за болнична помощ е между 18 и 27%, а при нас в последните години с малки колебания се отделят 49-50 на сто. И за 2020 г. за болнична помощ са заложени около 50 на сто от общите разходи. Делът на средствата за лекарства в страните от ЕС се движи от 13 до 21-22 на сто. При нас са 28-30 на сто. Отново и в този бюджет средствата, които се отделят за лекарства и болнична помощ, са 80% от разходите на Касата. Въпреки че е очевидна потребността от заделяне на повече средства за извънболнична дейност, техният дял е както и в предходните години.
Какви проблеми може и какви не може да разреши той?
- Моето лично мнение е, че само с приемането на този бюджет не може да се случат съществени промени в системата на здравеопазването. Може би ще се понаместят някои пластове, ще се регулират някои процеси, но желаната от нас радикална промяна в дейността на системата не може да се очаква по две причини. Първата е, че с този бюджет се запазва статуквото в дейността на здравноосигурителната система. И този бюджет възпроизвежда онова, което се случваше в предните години. Запазват се приоритетите във финансирането, запазва се "засега" броят и редът на финансиране на лечебните заведения, както и контролът върху тяхната дейност. Въвеждането на електронното здравеопазване си остава желана, но нереализирана цел. Второ, не се забелязва, или по-точно отсъства категорична политическа воля за радикална реформа във всички етажи и сфери на здравната система – организация, управление и финансиране.
В този смисъл, без да има реформа в здравеопазването и тогава да се предложи бюджет, който да е подчинен на реализирането на желаната реформа, можем да очакваме само козметични промени. Натрупаните от години деформации в здравната система са толкова дълбоки, че се изискват дългосрочни мерки за тяхното последователно преодоляване. Без да съм песимист, смятам, че ще са нужни не по-малко от 10-15 години за изграждане на ефективно и качествено здравеопазване, в центъра на което да стоят интересите и потребностите на пациента. Длъжници сме и на голямата част от медицинското съсловие по отношение на възнаграждения, възможности за квалификация и прилични условия на труд.
Лекарите от ПИМП и СИМП коментираха, че парите за доболнична помощ не са достатъчни и се чувстват излъгани. Движение на средства от перо в перо, знаем че са възможни при преговорите за ново НРД, от къде могат безболезнено да се вземат 6 милиона, както искат те?
- Ще се позова отново на цифрите в бюджета. Въпреки, че е очевидна потребността от заделяне на повече средства за извънболнична дейност, техният размер е, както и в предходните години. Делът на средствата за извънболнична дейност се запазва 11,3 на сто, при средно над 25 на сто за страните от ЕС. Очевидно е, че за тази изключително важна дейност отделените средства, според мен, са изключително малко. Друг е въпросът какво трябва да се направи за повишаване на ефекта от тази дейност – като квалификация, материална база, обхват и цени на дейността, която трябва да се изпълнява.
За съжаление, и тази година се запазват тенденциите в приоритетите от предишни години при разпределението на допълните средства: ръстът в първичната извънболнична помощ е 8 на сто, в специализираната медицинска помощ – 6 на сто, докато в лекарствената сфера е 11 на сто, а в болничната помощ се осигурява ръст от 12 на сто. Мисля, че при подготовката на Националния рамков договор (НРД) има желание и нагласа в рамките на бюджета да се решат някои проблеми на извънболничната помощ.
Повече пари за болниците ще има, но как те ще гарантират така чаканото увеличение на трудовите задължения на лекари и медицински сестри?
- Бих желал да направя едно уточнение. Когато говорим за увеличението на средствата за болничната помощ, за които се много говори преди да се приеме бюджетът, трябва да се знае, че тези средства не са "дадени" допълнително, целево, само за увеличение на възнаграждението на работещите в системата. Увеличението от 223 млн. лв. се получава, като се следва общата логика на разпределението на допълните средства спрямо миналата година, по медицински дейности. За болничната помощ това увеличение е 12 на сто. Това са допълнителни средства за сметка на увеличените приходи от осигурителни вноски и те ще се ползват по установения ред. Разбира се, това увеличение създава условия да се увеличат цените на клинични пътеки, което ще е обект на договаряне между БЛС и НЗОК при подготовката на НРД. Логично, това ще позволи да се увеличат възнагражденията на работещите в системата.
Как и колко е право и отговорност на ръководствата на лечебните заведения. Не съм оптимист обаче, че ще настъпят сериозни положителни промени в състоянието на общинските болници, голямата част от които са в критично състояние. Не трябва да се заблуждаваме, че с увеличението на средствата за болнична помощ, а и на другите медицински дейности, ще може автоматично, със същия процент да се увеличат заплатите на лекарите и на медицинските сестри. Да, допълнителни средства има. Ключов момент е как, колко и за кои пътеки ще се увеличат техните цени в рамките на средствата за болнична помощ. Това ще е резултат от предстоящото договаряне на цени на пътеки, обем дейности, разпределение на средствата в рамките на получения ресурс както за болничната, така и за останалите направления на медицинската дейност. Ще се търси решение заедно с БЛС в текстовете на НРД да се определи минималният размер на средствата, които ще се ползват за разходи за персонал. И всичко това трябва да се извърши в рамките на ресурса, с който разполага Касата за тази цел. Предстои много отговорна работа, за която ще се осигури максимална прозрачност.
Когато дискутираме за възможностите за увеличението на възнагражденията през следващата година, не бива да не отчитаме измененията в средата, в която ще работят лечебните заведения: населението на България става все по-болно, ниски са доходите на голяма част от застарялото население, а то най-много се нуждае от медицинска помощ. Има свръх предлагане на здравни услуги, нерегулирано предлагане и деформирана конкуренция.
Не са ниски равнищата на корупция и злоупотреби. Заедно с това, очаква се през следващата година постоянно увеличение на цени на електричество, вода, отопление, газ, някои такси и други подобни. Не може да не очакваме ръст на цени на лекарства, медицински изделия, консумативи и материали. Увеличава се с около 10 на сто минималната работна заплата, което ще повлече увеличение на заплати по веригата, за което задължително трябва да се отдели значителен финансов ресурс. Има високо равнище на задлъжнялост на не малка част лечебни заведения. В този смисъл, считам, че трябва да се подхожда предпазливо, с нужния реализъм и без особени нагласи и популизъм за значително увеличение на възнаграждения. Да не забравяме, че системата разполага все пак с ограничен ресурс, който трябва да признаем, че не се използва ефективно. Без радикална реформа, с тези ресурси и при съществуващия тип организация на работа на системата, съм умерен оптимист да се променят значително цените по клиничните пътеки, а оттам и равнището на възнаграждения за много лечебни заведения, въпреки голямото ми желание това да се случи.
Смятате ли, че този бюджет ще потуши напрежението в сектора или ще раздели и без това разделеното съсловие?
- Не мисля, въпреки нашето желание! Създава се впечатление, че с увеличаването на средствата, с които ще разполага Касата през следващата година, голямата част от проблемите ще се разрешат автоматично. Сериозни промени в ефективността на системата и особено в размера на заплащането на всички работещи в здравната система могат да настъпят, а те трябва да настъпят, за да бъде системата ефективна, само ако се проведат решителни промени в системата на организацията, управлението и финансирането на здравната система. Без да се проведе реформа, която да обхване цялата система, ще се дават само обещания и надежди, които не могат да се изпълнят. И колкото повече се отлага реформирането на системата, толкова по-големи ще са негативните последствия от това.
Какво се случва с надлимитната дейност на болниците и в каква посока се работи?
- Надзорният съвет на Касата взе решение надлимитната дейност да бъде изплатена само на тези лечебни заведения, които са спечелили съдебните дела срещу НЗОК и на последна инстанция, независимо от допълнителното увеличаване на сумата с лихвите и адвокатските хонорари. Първите плащания са направени. В проекта за бюджет са предвидени средства за изплащане на тези средствата през следващата година. Има споразумения за разсрочване на плащанията. За този проблем Надзорният съвет се информира текущо на всяко свое заседание от Управителя на касата.
Виждаме, че с 90 милиона по-малко са средствата тази година, за разплащане с чуждите здравни каси, в сравнение със средствата, с които касата разполагаше в бюджета си през тази година. Би ли се оказало това проблем ? Има ли опасност да се стигне до отказ от лечение на нашенци в чужбина, заради неизплатени задължения?
- С преизпълнението на бюджета за тази година ще се опитаме да погасим стари задължения към чужди държави и фондове. Просрочените дългове са 135 млн. лв., а от очаквания излишък, който ще формира бюджета на НЗОК, могат да се погасят част от задълженията. Това ще се реши, когато се анализира изпълнението на бюджета за годината. Няма да се допусне средства от бюджета да не са усвоени за нуждите на системата.
Какво се случва с лечението на децата в чужбина, след като в бюджета няма специално разписани средства за това?
- На заседанието получихме уверение, че необходимите средства за лечението на децата ще се осигуряват от бюджета на МЗ и, когато е необходимо - и от бюджета на НЗОК. По линия на Комисията за лечение в чужбина и бившия Фонд за лечение на деца средствата са увеличени с 2 милиона лева, но те ще постъпват отделно като трансфер от Здравното министерство. Това ще се контролира много сериозно и без компромиси от Надзорния съвет.
Защо се оказва, че НЗОК е единствената институция, която плаща такси на НАП и какво е решението на този казус, според Вас?
- На заседанието на Надзорния съвет на Касата се дискутира възможността да се преустанови установената практика да се отклоняват средства от бюджета на НЗОК за заплащане на такса на НАП за това, че събират здравните вноски. Направих предложение да отпадне практиката от години да се отклоняват средства от здравни вноски, за дейности, които са задължение на държавата. Мотиви: Няма друга подобна дейност, за която се събират осигурителни вноски, от тях да се предоставят средства за издръжка на държавна институция. Например, това не се прилага за НОИ!!! Трябва да се промени законодателната уредба.
Сега се променя бюджетната рамка, сега се променят бюджетните закони – има възможност да се направи промяна. И ще настояваме за това. И тогава автоматично ще отпадне задължението да се лишаваме от тези пари. Наше право е да предложим да се уреди това в бюджета, който ще се обсъжда. За мен 5 млн. лв. не са малко пари, особено когато всеки лев ни е нужен за благото на хората. Ние сме представители на осигурените лица и ще го отстояваме.
